Rappelez-moi

Nous vous rappellerons aussi vite que possible

Comment avez-vous connu notre service ?

Objet de la demande

Je souhaite réaliser un bilan aidant avec un Care Manager Je souhaite réaliser une évaluation avec un Care Manager Autre demande

Mes coordonnées

Prénom

Nom

Téléphone

Code postal de mon proche

Email de mon proche

Mon proche n'a pas d'adresse mail

Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales d’Utilisation et de la Charte de protection des données personnelles et je les accepte. Je consens également au traitement de l’ensemble de mes données personnelles dans les conditions prévues dans cette Charte.

J'atteste avoir reçu mandat de mon proche aidé pour la communication de ses données à caractère personnel afin de réaliser un bilan.
Télécharger le modèle de mandat

J’autorise la transmission de mes données, conformément à la charte de Protection des données, afin d’être rappelé par un Care Manager Viavita